메디케이드 예산 삭감... 어떤 부분 줄어들까

주정부가 프로그램의 운영 책임 떠안아

860만 명이 혜택 못받게 돼

메디케이드 예산 삭감이 많은 사람들에게 영향을 줄 것으로 보인다. 공화당 의원들은 연방 의료보험 지출에서 약 8,800억 달러를 삭감할 계획이다. 다수당이기 때문에 의회 통과가 거의 확실시된다. 메디케이드 건강 보험 프로그램은 미국인 5명 중 1명에 해당하는 약 8,200만 명을 대상으로 한다.

프로그램에 등록한 대부분의 사람들은 저소득층이거나 장애가 있거나 둘 다 해당된다. 연방-주 정부가 공동으로 자금을 지원하는 메디케이드는 환자의 집, 환자가 하루의 일부를 보내는 다른 장소 또는 요양원에서 제공되는지 여부에 관계없이 장기 요양 서비스에 대한 가장 큰 자금 제공 프로그램이다. 따라서 노인과 장애가 있는 사람들에게 특히 중요하다. 모든 주는 메디케이드 보장에 대한 기본 연방 지침을 충족해야 한다. 그러나 41개 주에서는 더 많은 사람들이 이 프로그램에 가입할 수 있도록 자격을 확대한 건강보험개혁법(Affordable Care Act: 오바마케어) 조항을 활용하기로 결정했다.

예산을 줄이는 방법에 대한 논의는 주로 액수에 초점을 맞추고 있지만, 메디케이드에 대한 연방 지출을 삭감하는 것이 치료에 대한 접근성을 감소시켜 수백만 명의 건강과 복지에 해를 끼칠 것이 확실하다. 또한 단기적으로 달성되는 절감액은 연방 정부, 주 정부 그리고 환자가 부담하는 장기적 의료 비용 증가보다 작을 가능성이 높다. 즉 의료 보험으로 충당되지 않는 추가 비용의 액수가 더 크기 때문에 비효율적 정책이다.

메디케이드의 역할

1965년 노인을 위한 공공 건강 보험 프로그램인 메디케어(Medicare)와 함께 설립된 메디케이드(Medicaid)는 장애인 3명 중 1명 이상을 포함한 저소득층 성인과 어린이의 의료 서비스를 제공한다. 또한 가난하고 65세 이상이기 때문에 메디케어와 메디케이드에 모두 자격이 있는 1,200만 명 이상의 사람들을 대상으로 한다. 이 안전망 프로그램은 5명 중 2명 이상의 의료 비용을 지불한다. 메디케이드는 연방 자금 지원 0및 규칙에 의해 주도되는 연방-주 공동 프로그램이며 주에서 관리한다.

건강보험개혁법(Affordable Care Act: 오바마케어)은 연방 빈곤 수준의 최대 138%를 버는 자녀가 없는 65세 미만의 거의 모든 미국 성인이 메디케이드 수혜 자격을 갖출 수 있도록 되어 있었다. 2010년의 획기적인 의료보험 개혁법이 있기 전에는 대부분의 주에서 자녀가 없는 성인은 메디케이드 혜택을 받을 수 없었으나 대법원은 이런 변화를 각 주에 선택 사항으로 규정했다.

지금까지 워싱턴 DC를 포함한 40개 주가 메디케이드 확대에 참여했다. 이 프로그램의 성장으로 건강보험이 없는 사람의 수가 줄었고, 일반적으로 고용주가 후원하는 보험에 가입하지 않는 유색인종과 저임금 직업을 가진 사람들의 보험 격차가 좁혀졌다. 다양한 연구에 따르면 메디케이드 확대는 의료 서비스에 대한 접근성과 혜택을 받은 사람들의 건강을 개선하는 동시에 사망률을 줄이고 주 경제를 강화하는 등 여러 긍정적인 결과를 가져왔다.

10개 주는 아직 메디케이드를 확대하지 않았다. 그 중 조지아와 미시시피 두 곳은 메디케이드 시행을 진지하게 고려하고 있다.

메디케이드 축소 시도

공화당은 우회적으로 메디케이드 지출을 대폭 삭감하는 전략에 합의했다. 일부 주에서 공화당이 메디케이드 혜택을 받기 위해 일부 사람들에게 근로 요건을 부과하는 것과 같은 이전의 노력은 비용을 크게 줄이지 못했다. 이는 주로 메디케이드 프로그램에 등록된 사람들 중 신체적으로 고용될 수 있고 이미 노동 인구에 있지 않은 사람들이 상대적으로 적기 때문이다. 또한 프로그램의 사기, 낭비 그리고 남용을 줄이기 위한 과거의 시도들이 상당한 비용 절감으로 이어지지 않았다.

공화당은 연방 정부가 메디케이드에 지출하는 금액에 대해 주정부에 상환하는 금액을 삭감하는 개정안을 고려하고 있다. 결과적으로 주정부 차원에서 운영되는 프로그램으로 격하시키는 결과를 가져온다. 2025년 5월, 의회 예산국은 공화당의 제안이 법으로 제정될 경우 860만 명의 미국인이 건강 보험 혜택을 잃게 될 것으로 추정했다.

역사적으로 주정부는 의료 서비스 제공자에 대한 지불을 줄이거나, 자격을 제한하거나, 혜택을 제한하는 방식으로 예산 삭감에 대처해 왔다. 이런 축소는 모두 장애인과 노인이 의존하는 가정 및 지역 사회 기반 서비스에 특히 영향을 미쳤다.

프로그램을 통해 장기 요양을 받는 메디케이드 혜택 대상자 중 약 4명 중 3명은 요양원에 거주하지 않고 집, 지역사회 또는 둘 다에서 치료를 받는다. 주정부는 요양원 밖에서 제공되는 서비스에 지출하는 1달러당 약 26센트를 절약한다.

메디케이드는 65세가 되었을 때 연방 빈곤 수준의 100%를 초과하면 혜택을 받지 못한다. 2025년에 소득 하한선은 독신의 경우 약 15,560달러, 커플의 경우 21,150달러로 이 액수의 소득이 있어야 메디케이드 가입 자격이 주어진다. 메디케이드 소득 자격은 65세가 되면 일반적으로 메디케어가 개인의 주요 건강 보험사가 되는 경우 연방 빈곤 수준의 138%에서 100%로 떨어진다. 근로 여건은 이들에게 메디케이드 자격을 박탈할 가능성이 매우 높다.

지난 2월 25일 217 대 215로 가결된 하원 예산 청사진은 대체로 당론을 따랐지만, 다수인 공화당은 10년 동안 메디케이드 지출을 8,800억 달러 삭감하는 것을 목표로 하고 있다. 메디케이드와 메디케어를 감독하는 위원회에 삭감 계획을 일임했고 트럼프는 하원이 승인한 예산안을 지지했다.

메디케이드 자격이 있는 경우 법에 따라 언제든지 프로그램에 등록하고 건강 보험 혜택을 받을 수 있다. 유방암이든 독감이든 보장하는 질환에 대한 치료가 필요한 경우 본인 부담 비용이 없거나 낮다. 메디케이드에 등록된다는 것은 치료가 보장되고 예산상의 이유로 거부될 수 없음을 의미한다. 연방 매칭 비율은 각 주의 1인당 소득에 연결된다. 이는 1인당 소득이 낮은 주가 더 높은 연방 매칭을 받으며 모든 주가 최소 50%를 받는다는 것을 의미한다.

새로운 법안은 월 80시간의 근로 시간을 의무로 규정하고 이의 관리를 주정부에 맡기고 있다. 메디케이드 수혜자가 자격을 등록하고 유지하기 위해 업무, 직업 훈련, 교육 또는 지역 사회 봉사와 같은 활동에서 최소 시간의 "지역 사회 참여"를 수행해야 한다. 메디케이드 등록자의 대다수가 이미 일을 하고 있거나, 장애인이거나, 사랑하는 사람을 돌보고 있거나, 학교에 다니고 있음에도 불구하고 이는 필수 요건이다.

일을 하게 하는 것이 고용주 기반 보장으로 전환하는 데 도움이 될 것이라고 주장한다. 그러나 이에 필요한 서류 작업으로 인해 많은 근로자가 프로그램에서 쫓겨날 수 있고 구현하는 데 비용이 추가로 든다. 또한 직업 훈련 프로그램, 자원 봉사 및 교육은 학위 프로그램이 아닌 한 일반적으로 건강 보험 혜택이 제공되지 않아 잘못된 방향이다. 만약 메디케이드 삭감이 공개적으로 논의된다면, 의원들에게 반대를 촉구하는 유권자들의 전화가 쇄도할 것이다.

2017년 트럼프 행정부가 건강보험개혁법(Affordable Care Act: 오바마케어)을 폐지하려고 시도했다가 실패했을 때 그런 일이 일어났다. 메디케이드가 향후 10년 동안 8,800억 달러에 가까운 액수가 삭감된다면, 가장 가난하고 취약한 수백만 명의 사람들이 프로그램에서 쫓겨나 보험에 가입하지 못하게 될 것으로 예상된다. 그러나 이것은 문제의 시작에 불과하다. 보험에 가입하지 않은 사람들은 아프거나 다쳤을 때 의사를 만나기 전에 너무 오래 기다릴 가능성이 더 높고, 이는 건강 결과를 악화시키고 건강 격차를 넓히는 결과를 초래한다.

주정부의 부담 크게 늘어

거대한 메디케이드 삭감에 제안된 새로운 의무 조항은 주 정부로 하여금 프로그램 자금 조달 방법을 개선하거나 혜택을 삭감하도록 강요한다. 거의 8,000만 명을 대상으로 하는 연방-주 공동 프로그램인 메디케이드에 대해 가장 극적인 변화 중 일부에 반대하기로 했으나 대체로 수용하기로 결정했다. 주정부는 수백만 명이 보험 혜택을 받지 못하게 될 수 있는 다른 주요 이니셔티브를 추진하고 있다.

이 법안에는 주정부에 대한 연방 메디케이드 지급액에 대한 1인당 상한선을 포함하는 내용은 포함되지 않았지만, 주정부로 하여금 프로그램 자금 조달 방법을 개선하거나 혜택을 삭감하도록 강제할 수 있는 새로운 의무를 포함하고 있다. 이 보건 조항에는 많은 사람들이 보험 혜택을 상실하게 될 것으로 예상되는 새로운 근로 요건과 프로그램의 일부 수혜자에 대한 환자 소득의 5%를 초과하지 않는 범위에서 비용을 분담하는 요건이 포함되어 있다.

낙태 기관 단체에 대한 연방 기금을 삭감하고 청소년을 위한 성별 확인 치료를 위해 메디케이드 자금을 사용하는 것을 금지한다. 또한 서류미비자를 위한 보장을 제공하기 위해 자체 기금을 사용하는 주정부의 자금 지원을 축소한다. 공화당 의원들은 메디케이드를 삭감해야 한다는 상당한 압력을 받아왔다. 의회 예산국은 예비 추정치를 발표했는데, 이 법안의 건강 관련 조항이 법으로 제정될 경우 860만 명 이상이 보험에 가입하지 못할 것이며 최소 7,150억 달러가 삭감될 것으로 나타났다.

또한 에너지 및 상업 위원회 초안은 모든 주가 특정 수혜자에 대한 근로 요건을 규정하도록 의무화된다. 부양 가족이 없는 건강한 성인은 한 달에 최소 80시간을 일하거나 지역 사회 봉사와 같은 다른 활동을 수행해야 한다. 임산부에게는 적용되지 않으며 19세에서 64세 사이의 성인에게만 적용된다. 부족 구성원과 심각한 질병이 있는 사람도 면제된다. 의회는 근로 요건이 준수되고 있는지 확인하는 것을 각 주에 맡긴다.

그리고 주 정부에 공급자 지불에 대해 더 많은 권한을 부여하고 일부 공급자는 상업 보험사가 지불하는 금액에 따라 더 많은 상환을 받을 수 있도록 하는 주정부 주도 지불을 목표로 한다. 지불금의 목표는 공급자의 급여율을 강화하고 제공된 치료의 질에 따라 의사에게 급여를 지급하는 가치 기반 지불 방식을 장려한다.

민감한 변경 내용

패키지가 포함하는 것과 배제되는 것은 다음과 같다.

- 비의료보험 정책: 이 패키지는 연방 정부가 무선 스펙트럼을 경매에 부칠 수 있도록 허용하며, 이는 880억 달러를 창출할 것으로 예상된다. 또한 인플레이션 감축법에 따른 기후 지출을 포함해 바이든 시대의 녹색 에너지 지출을 억제할 예정이다. 또한 전기 자동차 채택을 촉진하기 위한 바이든 행정부의 두 가지 규칙을 폐지한다.

- 메디케이드 확대의 일부 부분 인수: 이 패키지는 서류미비 이민자가 메디케이드 혜택을 받을 수 있도록 주에서 허용하는 경우, 건강보험개혁법(Affordable Care Act)에 따라 메디케이드를 확대한 주에 대한 연방 지원금 분담금을 낮춘다. 서류미비 이민자가 보험에 가입하는 것은 불법이지만 일부 주에서는 연방 동의 없이 전체 보험을 부담한다.

- 더 엄격한 자격 확인: 이 법안은 메디케이드 자격 조회를 연 1회로 제한하는 바이든 시대의 규칙을 되돌려 일 년에 2회 실시한다. 엄격한 심사로 비용 절감을 하기 위함이다.

- 메디케어의 의사 급여 삭감 해결: 의사들은 강제된 급여 삭감을 되돌리기 위해 고군분투해 왔고 이 패키지는 이를 무디게 하는 것을 목표로 한다.

- 약국 급여 관리자 개혁: 이 패키지에는 제약 회사들이 처방약 비용을 증가시켰다고 주장하는 약국 중개업체의 메디케어 및 메디케이드의 비즈니스 관행에 대한 점검이 포함되어 있다. PBM은 자신들이 더 낮은 약가를 협상하는 데 도움이 되며, 개혁으로 인해 협상 능력이 제한될 것이라고 주장해왔다.

- 의약품 가격 협상: 이 패키지는 특정 의약품에 대한 인플레이션 감축법에 따라 의약품 가격을 협상할 수 있는 메디케어의 새로운 권한을 완화한다. 이는 희귀질환 치료제가 현행법이 허용하는 한 가지 질환에 대해서만 승인된 것이 아니라 여러 질환에 대해 승인된 경우 협상으로부터 보호하는 표적 정책이다.

- 트럼프의 의약품 가격 책정 제안: 이 법안에는 백악관이 최근 밀어붙인 메디케이드 의약품 비용을 다른 국가들이 지불하는 더 낮은 가격으로 낮추자는 제안이 포함되어 있지 않다.