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트럼프 재등장에도 오바마케어 올해는 유효

홍성호 기자

건강한 사람은 보험료 낮고

공제가 높은 플랜이 유리

건강 보험 플랜을 선택하는 것은 미로를 헤매거나, 불가능할 정도로 어려운 크로스워드 퍼즐을 푸는 것과 비슷하다. 건강 유지 기관(HMO), 선호 제공자 기관(PPO), 공제액, 보험료, 공동부담액 등 여러 다양한 이해가 쉽지 않은 용어의 늪에서 빠져나오는 과정일 수 있다.


도널드 트럼프가 대통령으로 재임하는 또 다른 시기에는 오바마케어(Affordable Care Act) 보험 플랜을 이해하는 것이 더욱 혼란스러울 수 있다. 고용주가 후원하는 플랜을 선택하든 건강 보험 시장에서 쇼핑하든, 이 일은 일년내내 하는 가장 복잡한 일 중 하나다. 매년 상황이 바뀌므로, 효과적인 플랜을 갖고 있었더라도 보험사가 변경하면 새로운 플랜을 다시 찾아야 한다.


특히, 투명성이 부족해서 사람들이 특정 의료 서비스 비용을 알기 어렵다. 건강 보험에 가입하는 방법은 일반적으로 네 가지가 있다. 고용주가 후원하는 건강 보험, 저렴한 의료법에 의해 형성된 건강 관리 시장을 통해 구매한 개인 또는 민간 플랜, 메디케어, 메디케이드이다. 그러나 언제든지 마음대로 결정할 수는 없고 건강 보험에 가입할 수 있는 몇 가지 조건이 있다.


- 새 직장에 취직하면 고용주가 제공하는 건강 보험을 선택할 수 있다.

- 65세가 되면 메디케어에 가입할 수 있다.

- 저소득층인 경우 메디케이드(Medicaid)를 통해 무료 또는 할인된 건강 보험에 가입할 자격이 있을 수 있고 각 주마다 고유한 자격 요건이 있다.

- 26세가 되고 여전히 부모의 플랜에 동반 가입되어 있는 경우 고용주의 플랜에 가입하거나 건강 관리 시장을 통해 건강 보험을 찾아야 한다.

- 보장 상실, 결혼, 출산 또는 이사와 같은 자격 요건을 충족하는 인생의 변화를 경험했다면 건강 보험에 가입할 수 있다.

- 이외에는 공개 등록 기간 동안 가입하거나 기존 플랜에 변경할 수 있다. 고용주는 직원이 선택할 수 있도록 자체 등록 기간을 직접 설정한다. 건강 관리 시장에 대한 공개 등록 기간은 2024년 11월 1일부터 2025년 1월 15일까지다.


처음으로 건강 보험을 선택하거나 공개 등록 기간 중에 변경하는 경우, 건강 보험을 선택하기 전에 모든 것을 고려해 스스로에게 물어봐야 할 몇 가지 질문이 있다. 내 예산은 얼마인가? 건강 보험과 관련된 용어는 혼란스러울 수 있기에 알아야 할 중요한 용어가 있다.

- 보험료(premium)는 의료 보장을 위해 보험사에 매달 지불하는 금액이다. 직장을 통해 보험에 가입하면 세금이 공제되기 전에 급여에서 공제된다.

- 공제액(deductible)은 보험이 시작되기 전에 의료 서비스에 대해 지불하는 금액이다.


공제액에 도달하면 플랜에서 보장하는 모든 의료 서비스에 대해 공동부담금(copayment)을 지불하게 된다. 예를 들면 20달러는 각 방문에 대해 고정된 정액 요금이다.

- 공동보험(Coinsurance)은 비슷하게 작동하지만 정액 요금이 아닌 보장 서비스 비용의 일정 비율이다. 다시 말해, 이것은 공제액에 도달한 후에만 적용된다.


- 본인 부담 최대 금액(Out-of-pocket maximum)은 해당 연도에 공제액, 공동부담금 그리고 공동보험에 대해 지불해야 하는 최대 한도액이다. 본인 부담 최대 금액에 도달하면 보험사가 비용의 100%를 지불한다. 이 비용에 월 보험료 또는 네트워크 외부 치료는 포함되지 않는다.


- 예를 들면, 보험료는 월 115달러에 2,000달러의 공제액이 있을 수 있다. 보장되는 서비스의 처음 2,000달러에 대한 비용은 직접 지불해야 한다. 그 시점 이후에는 의사에게 갈 때 공동부담금(예, 의사 방문 진료에 대해 20달러) 또는 공동보험(예: 총 청구서의 30%를 부담)만 지불하게 된다.


공제액, 공동부담금 그리고 공동보험에서 지출한 후 본인 부담금(예: 4,000달러) 한도에 도달하면 이후 서비스에 대해서는 아무 것도 지불하지 않는다.


건강 보험 플랜을 선택할 때 가격 옵션은 브론즈, 실버, 골드, 플래티넘의 네 가지이다. 브론즈는 월 보험료가 가장 낮지만 공동부담금과 공제액이 가장 높다. 실버에서 플래티넘으로 올라갈수록 월 보험료는 오르지만 공동부담금과 공제액은 낮아진다. 마켓플레이스에서 건강 보험을 찾고 소득이 낮지만 메디케이드 자격이 없는 사람들의 경우 비용 분담 경감을 받을 자격이 있다.


비용 분담 경감은 공동부담금, 공제액 그리고 공동보험료를 낮춘다. 그러나 추가 지원을 받으려면 실버 등급 플랜에 등록해야 한다. 이 추가 지원을 받을 자격에 의해, 공제액 중 일부를 낮추거나 어떤 경우에는 완전히 없앨 수 있고 해당 플랜은 골드 레벨 플랜과 비슷하거나 어떤 경우에는 더 가성비가 있다.


비용 분담 경감 자격이 없더라도 마켓플레이스를 통해 보험에 가입하는 경우 월 보험료를 낮추는 세금 공제를 받을 수 있다. 이 공제는 소득과 가구 구성 즉 미혼, 기혼 또는 자녀가 있는 경우를 기준으로 한다. 건강 보험 플랜을 선택할 때 보험료와 다른 모든 비용을 고려하는 것이 원칙이다. 건강 보험 전반에 걸쳐 보험료를 비교하는 것은 사과와 오렌지, 레몬, 라임을 비교하는 것과 같다. 매달 보험료로 현실적으로 얼마를 지출할 수 있는지 그리고 건강 보험에 대한 각 급여에서 얼마나 많은 돈이 나오는지 파악해야 한다.


의사 방문에 지출해도 괜찮은 최대 금액은 얼마인지 메디케어(Medicare)에 등록하는 것이 65세 이상이고 여전히 일하고 있는 경우 고용주 플랜에 남아 있는 것보다 비용이 적게 드는지도 따져봐야 한다. 차라리 더 높은 보험료를 지불하되 치료를 받을 때 더 적은 비용을 청구하는 것을 원할 수도 있다. 매월 더 낮은 보험료를 지불하지만 더 높은 치료 비용을 부담하는 것이 더 편할 수도 있다. 이런 것들은 예산 다음에 결정할 요인이다.


나에게 필요한 의료적 요구 사항은?

보험료와 치료비의 두 가지 차이에 대한 답을 결정하려면 의학적 요구 사항과 의사가 네트워크에 있는지 평가해야 한다. 즉 지병을 치료해야 하는 경우와 병원에 갈 이유가 특별히 없는 경우 건강 보험을 선택하는 기준이 달라진다.


일반적으로 건강 유지 기관(HMO), 선호제공자 기관(PPO), 독점 제공자 기관(EPO), 서비스 지점(POS) 그리고 고가 공제 건강 플랜(HDHP)의 5가지 유형 중 하나에 해당하는 건강 보험 플랜을 고르게 된다. 건강 유지 기관 HMO(Health Maintenance Organization)는 응급 상황을 제외하고 네트워크 내 의사로부터 치료받는 것을 보장한다. 전문의를 만나려면 진료 의뢰 즉 추천이 필요하다.


HMO는 일반적으로 보험료와 본인 부담금 그리고 처방 비용이 낮다. 선호 제공자 기관 PPO(Preferred Provider Organization)에는 이용하는 경우 비용이 적게 드는 선호하는 의료 공급자 명단이 있다. 이 목록은 광범위하거나 제한적일 수 있고 선호하는 공급자가 목록에 있는지 확인해야 한다. 흔히 주치의로 부른다. 치료를 위해 네트워크 내에 머무를 필요는 없지만 네트워크 외부로 나가는 것은 더 비싸다. 전문의를 만나기 위해 진료 의뢰가 필요하지 않다. 그래서 PPO가 더 비싸다.


독점 제공자 기관 EPO(Exclusive Provider Organization)는 PPO보다 월 보험료가 낮지만 치료를 받을 때 네트워크에 있는 기관만 이용할 수 있다. 일반적으로 전문의를 만나기 위해 진료 의뢰가 필요하지 않다. 서비스 지점 POS(Point of Service)은 환자가 네트워크 안팎의 모든 의료 서비스 공급자를 선택할 수 있지만 네트워크 외부 서비스에 대해서는 더 비싼 비용을 지불해야 한다.


전문의에게 가기 전에 진료 추천이 필요하다. POS 플랜은 HMO보다 비싸고 PPO보다 저렴하다. 고가 공제 건강 플랜 HDHP(High-Deductible Health Plan)는 월 보험료가 더 낮지만 명칭에서 알 수 있듯이 공제액이 더 높다. 2025년 최소 HDHP 공제액은 개인의 경우 1,650달러, 가족의 경우 3,300달러다. 플랜에 따라 네트워크 내부 또는 외부 의료 서비스 제공자를 모두 만날 수 있다. 또한 본인 또는 고용주가 기여할 수 있는 계좌인 건강 저축 계좌(HSA)를 개설할 수 있다.


이 계좌는 공동부담금과 처방전과 같이 HDHP가 보장하지 않는 의료 비용을 지불하는 데 사용할 수 있다. 건강 저축 계좌(HAS)에 들어있는 자금은 연방 소득세가 부과되지 않는다. 이상과 같은 사용 가능한 건강 보험 플랜 종류를 기반으로 우선 순위를 결정해야 한다. 선호하는 의사가 있는 보험을 정하는 것이 우선 순위라면 선호 제공자 기관(PPO)를 택할 수 있다. 많은 전문가를 만나고 싶고 매번 추천을 받고 싶지 않다면 선호 제공자 기관(PPO) 또는 독점 제공자 기관(EPO)가 적합할 수 있다.


한동안 병원에 가지 않았지만 많은 약속을 잡아야 할 것 같으면 공동부담금이 낮고 월 보험료가 높은 플랜을 택할 수 있다. 주로 비용을 낮추는 데 중점을 두고 전반적으로 건강하다면 공제액이 높은 고가 공제 플랜(HDHP)이 필요할 수 있다. 이런 높은 공제액 플랜의 정확한 금액을 알아야 한다.


1인당 7,000달러에서 8,000달러, 또는 가족에 대해 두 배가 되는 높은 공제액 플랜이 있지만 대부분의 사람들이 지불할 수 있는 현실적인 금액은 아니다. 미리 알 수는 없지만 얼마나 자주 병원 진료를 받을 것인지 고려해야 한다. 선호하는 제공자와 처방전이 보장되는 지도 판단하고 주치의에게 추천을 받을지도 염두에 둬야 한다. 수술이나 임신이 예상된다면 공제액이 더 낮은 플랜을 선택하는 것이 좋다.


정기적으로 전문의를 방문하는 경우 진료 의뢰가 필요하지 않지만 의사를 네트워크 내 제공자로 나열하는 플랜이 유리할 것이다. 예방 방문 이상의 치료는 필요 없을 것 같다면 보험료가 낮은 플랜이 유리하다. 만약 의사 추천을 받을 필요가 없고, 메디케어를 받는 의사를 볼 수 있고, 메디케어를 받는 병원이나 시설에 갈 수 있는 플랜을 원한다면, 비용이 비싸다.


고용주 플랜과 유사한 플랜으로 보험료를 전혀 지불하지 않는 대신 방문할 때 공동부담금을 내는 건강 보험을 원한다면 메디케어 어드밴티지 플랜을 살펴보는 것이 유리하다. 일부 플랜은 치과 또는 안과 보장을 제공하지 않으며 마켓플레이스 또는 고용주가 제공하는 별도의 플랜을 통해 해당 서비스를 추가해야 할 수도 있다.


이미 익숙한 의사와 약이 포함되어 있나?

선호하는 의사가 네트워크에 없는 경우 낮은 보험료의 보험은 별로 쓸모가 없다. 좋아하는 의사가 있고 계속 진료를 받고 싶다면, 보험료가 더 비싼 건강 보험 플랜을 선택해야 할 수도 있다. 건강 보험 플랜을 조사하는 동안 의사와 병원 명단을 살펴보고 네트워크에 있는지 확인해야 한다.


대부분의 보험 제공자는 개업의의 이름을 입력할 수 있는 검색 가능한 명부를 갖고 있다. 해당 지역에 의사나 진료소가 많지 않은 건강 보험 플랜은 쉽고 편하게 치료를 받을 수 없기 때문에 피하는 것이 좋다. 피부과, 치료사, 척추 지압사(카이로프렉터), 정형외과 또는 불임 클리닉 등 진료를 받는 전문가의 목록도 확인해야 한다. 네트워크에 있는지 확실하지 않은 경우 문의해 알아봐야 한다.


일부 건강 보험 플랜에는 제공하는 치료의 가치에 따라 가격이 책정되는 계층화된 의사 네트워크를 갖고 있다. 건강 보험 플랜이 계층화된 경우 선호하는 치과 의사가 어디에 속하는지 염두에 둬야 한다. 여기에는 1급, 2급, 3급이 있을 수 있다. 예를 들어 1급은 10달러 혹은 20달러의 공제금이 될 수 있다.


그러나 의사가 네트워크에 속해 있지만 3단계인 경우 20달러 공제금이 갑자기 방문당 80달러로 껑충 뛸 수 있다. 마찬가지로, 현재 처방전이 건강 보험 플랜에서 보장하는 처방약 목록에 포함되어 있는지 확인해야 한다.


보험 가입에 도움이 필요하면

보험 플랜을 검토한 후에도 여전히 궁금한 것이 정상이다. 의료 서비스 마켓플레이스 온라인 포털을 탐색하는 데 도움이 필요하면 마켓플레이스 콜 센터에 전화해 등록 과정을 안내받을 수 있다. Stride Health와 같은 플랫폼은 보다 사용자에 편리한 등록 환경을 제공하고 상담가의 무료 지원을 제공한다.


질문에 답하고 등록을 도와주는 전문 안내자 또는 도우미의 도움을 요청할 수 있다. 안내자는 연방 또는 주 보조 자금을 지원받는 반면 도우미는 주에서 관리하는 다양한 보조금으로 자금을 조달한다.

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